Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 04/11/2016
Plano de saúde não pode limitar bolsas de sangue a serem usadas por paciente
Qualquer cláusula de contrato de plano de saúde que limite a utilização de bolsas de sangue em tratamentos médicos é ilegal. A decisão é da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça que considerou a prática abusiva.
A ação civil pública que originou o recurso foi proposta pelo Ministério Público de São Paulo contra a Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas, sem fins lucrativos. Segundo o MP-SP, a associação teria limitado o fornecimento de bolsas de sangue na internação de um paciente conveniado — dos 25 recipientes de sangue necessários em intervenção cirúrgica, apenas quatro teriam sido financiados.
Em primeira instância, o juiz declarou a nulidade da cláusula inserida nos contratos da associação que limitava a cobertura de bolsas de sangue em tratamento médico-hospitalar de conveniados, familiares e dependentes. O magistrado também impôs indenização no valor de R$ 50 mil.
A sentença foi mantida pelo TJ-SP, que considerou abusiva a atitude da associação ao compelir os associados a arcarem indevidamente com os custos do sangue adicional.
No STJ, em recurso especial, a associação alegou ser entidade filantrópica, sem fins lucrativos. Além disso, afirmou que as decisões referentes aos planos de saúde oferecidos aos conveniados são tomadas nas assembleias, com a participação de todos os associados, sendo inaplicável ao caso a Lei 9.656/98 (legislação sobre planos privados de assistência à saúde).
A entidade associativa afirmou que os contratos firmados entre as partes não configuram prestação de serviço, pois a relação formada é de mutualidade, com o estabelecimento de direitos e deveres.
O ministro relator do recurso no STJ, Luis Felipe Salomão, esclareceu inicialmente que os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão caracterizam-se como aqueles típicos de empresas, sindicatos ou associações ligadas a trabalhadores, que administram seus próprios programas de assistência médica.
No entanto, ao administrarem planos de saúde e assistência médica hospitalar privada, também essas associações estão submetidas às regras estabelecidas pela Lei 9.656.
O ministro Salomão salientou, ainda, que a exclusão da cobertura de determinado insumo ou medicamento indicado pelo médico para tratamento da enfermidade pode significar a negativa da própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde.
De acordo com o relator, seguindo um raciocínio já consolidado no STJ, não é possível deixar de reconhecer a ilegalidade de cláusula estatutária que limita o número de bolsas de sangue em intervenção coberta pelo plano, pois “complicações de naturezas diversas podem surgir por circunstâncias imprevistas”.
Salomão também lembrou que contratos relacionados à assistência à saúde são classificados como existenciais, pois têm como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida. Nesses casos, concluiu o relator, “o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana”. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
REsp 1.450.134
Fonte: Consultor Jurídico
