Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 04/10/2016
Justiça manda plano de saúde bancar todos os tratamentos em hospital parceiro
Convênio queria deixar de pagar quimioterapia de empresa terceirizada pela unidade de saúde
A Terceira Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça) determinou que os planos de saúde paguem os tratamentos dos usuários em hospitais credenciados independentemente da empresa que preste o serviço dentro dessas unidades.
Muitos hospitais mantêm parcerias com empresas terceiras, que prestam serviços dentro dessas unidades de saúde. Portanto, o credenciamento de um hospital por operadora de plano de saúde, sem restrições, abrange, para fins de cobertura, todas as especialidades médicas.
A Justiça chegou a essa conclusão ao rejeitar um recurso de um plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de um tratamento de quimioterapia em um instituto de oncologia não credenciado pelo plano, mas que funciona nas dependências de hospital credenciado por meio de parceria.
A operadora alegou que não poderia ser obrigada a cobrir o tratamento em clínica não credenciada, sobretudo porque o plano de saúde disponibiliza outros prestadores de serviço equivalentes.
Além disso, afirmou que a imposição de arcar com o custeio romperia o cálculo atuarial das mensalidades, levando ao desequilíbrio financeiro do contrato.
Descrição dos serviços
O relator do recurso, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu que é legítima a limitação do usuário à rede contratada, credenciada ou referenciada, conforme os termos do acordo firmado, mas destacou que, no caso apreciado, não houve a descrição dos serviços que o hospital estava apto a executar.
Segundo o ministro, quando a prestação do serviço (hospitalar, ambulatorial, médico-hospitalar, obstétrico e urgência 24 horas) não for integral, essa restrição deve ser indicada, bem como quais especialidades oferecidas pela entidade não estão cobertas.
A pena, segundo decisão da Justiça, é que todas as especialidades serem consideradas incluídas no credenciamento, “sobretudo em se tratando de hospitais, já que são estabelecimentos de saúde vocacionados a prestar assistência sanitária em regime de internação e de não internação, nas mais diversas especialidades médicas”.
Para o relator, como o hospital está devidamente credenciado pela operadora e disponibiliza ao consumidor, entre outros serviços, o de oncologia, não sendo especialidade excluída do contrato de credenciamento, não haveria razão para a negativa de cobertura, ainda que a atividade seja executada por meio de instituição parceira.
Fonte: Portal R7
